根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，经市委审计委员会批准，益阳市审计局派出审计组，自2020年6月1日至7月17日，对大通湖区医疗保险基金进行了专项审计。现将结果公告如下：

一、基本情况

（一）单位机构职责及定点医疗机构设置情况。

益阳市大通湖区基本医疗保险所，系副科级事业单位，2019年更名为大通湖区医疗保障事务中心（以下简称区医保中心），核定全额拨款事业编制8名，设所长1名。负责全区城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、城镇职工生育保险，以及参保人员的医疗保险基金收取、统筹、管理、使用等工作。区医保中心下辖公立医疗机构及乡镇卫生院共7家，民营医院1家，卫生室58家，定点医保药店38家。

（二）医疗保险基金情况。

1.城镇职工医疗保险基金情况。

2019年，城镇职工医疗保险参保11681人，2020年参保11695人。

2019年，城镇职工医疗保险基金收入3537.18万元，其中：社会保险费收入2762.14万元，利息收入18.25万元，财政补贴收入197万元，其他医疗收入559.79万元；支出2659.92万元，其中：基本医疗保险支出2241.14万元，其他医疗基金支出418.78万元；结余877.26万元。2019年12月31日，生育保险基金账户余额354.08万元并入城镇职工医疗保险基金账户，城镇职工医疗保险基金累计结余3675.52万元。

2020年1-6月，城镇职工医疗保险基金收入1052.23万元，其中：社会保险费收入881.37万元，利息收入16.18万元，其他医疗收入154.68万元；支出1287.43万元，其中：基本医疗保险支出1227.14万元，其他医疗基金支出60.29万元；亏损235.21万元。截止2020年6月30日，城镇职工医疗保险基金累计结余3440.32万元。

2.城乡居民医疗保险基金情况。

2019年，城乡居民医疗保险参保93489人，2020年参保94572人。

2019年，城乡居民医疗保险基金收入6988.55万元，其中：社会保险费收入2058.82万元，利息收入68.31万元，财政补贴收入4861.43万元；支出9907.04万元，其中：基本医疗保险支出9366.22万元，大病保险支出457.77万元，其他支出83.05万元；亏损2918.48万元，累计结余2958.52万元。

2020年1-6月，城乡居民医疗保险基金收入9092.75万元，其中：社会保险费收入2364.30万元，利息收入43.92万元，财政补贴收入6676.86万元，其他收入7.67万元；支出9342.84万元，其中：基本医疗保险支出9108.03万元，大病保险支出234.81万元；亏损250.09万元。截止2020年6月30日，城乡居民医疗保险基金累计结余2708.43万元。

3.离休干部、二乙伤残军人基金情况。

2019年，离休干部、二乙伤残基金收入19.80万元，其中：离休干部医药统筹基金收入15万元，二乙伤残军人医疗保障基金4.80万元；支出47.76万元，其中：离休干部医药统筹基金支出38.15万元，二乙伤残军人医疗保障基金支出9.61万元；亏损27.96万元，累计亏损640.28万元。

2020年1-6月，离休干部、二乙伤残军人基金收入0.00万元；支出15.89万元，其中：离休干部医药统筹基金支出11.88万元，二乙伤残军人医疗保障基金支出4.02万元；亏损15.89万元。截止2020年6月30日离休干部、二乙伤残军人基金累计亏损656.17万元。

4.2019年度城镇职工生育保险基金情况。

2019年，城镇职工生育保险基金收入65.10万元，其中：生育保险收入61.36万元，利息收入3.78万元；支出42.23万元，其中:生育医疗住院费用支出16.39万元，女职工生育津贴支出25.84万元；结余22.87万元，累计结余354.08万元。2019年12月并入城镇职工基本医疗保险核算，生育保险基金账套结平。

2019年，基本医疗保险基金总收入10613.83万元，基本医疗保险基金总支出12656.94万元，基本医疗保险基金当年亏损2046.31万元，基本医疗保险基金累计结余5993.77万元。

2020年1-6月，基本医疗保险基金总收入10144.98万元，基本医疗保险基金总支出10646.17万元，2020年1-6月基本医疗保险基金亏损501.19万元。截止2020年6月30日基本医疗保险基金累计结余5492.58万元。

二、审计评价意见

（一）医保政策推进落实到位。全面落实健康扶贫多重保障政策，实现贫困人口区内、区外住院总医疗费用六重保障报销，使其实际医疗费用报销比例区内达到85%，区外达到70%；完善调整大病保险政策，城乡居民大病保险起付线从1.5万元降至1.1万元。

（二）医疗保险基金支出范围逐步提升。基本医疗保险待遇水平逐步提高，西药、中成药部分共收载药品2535个，基本涵盖了《国家基本药物目录（2012年版）》中的治疗性药品；对部分具有重大临床价值且价格高昂的专利独家药品，政府组织医保药品谈判，治疗领域覆盖多种恶性肿瘤、部分罕见病及慢性病。

（三）医疗保险基金报销支付流程简化，方便群众。全面推进异地就医结算工作，简化登记备案流程，全面取消盖章审批手续；落实“马上办、一次办”服务要求，积极推进一体化结算，实现医疗保险进驻政务大厅，做到了“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

（四）执行医保基金制度基本到位。医保基金收支状况，会计处理基本遵循了会计法规制度；建立健全内控管理制度，医保基金征缴及支出基本按政策文件要求执行。

但审计发现，区医保中心在医保基金筹集、支出等方面还存在一些问题，需要采取措施予以纠正和规范。

三、审计发现的主要问题及整改情况

（一）基金支出方面存在的问题。

城镇职工医保支出挤占城乡居民医保基金2.35万元。

（二）其他方面存在的问题。

1.民营医院部分药品定价偏高。大通湖仁爱康复医院药品定价远高于同一品种市场价。

2.药品采购部分账款长期挂账。北洲子镇卫生院账簿记录2018年12月31日“应付账款——湖南津湘药业有限公司”余额131.40万元，2019年新增欠款58.11万元，历年来累计欠款189.51万元。

对上述问题，市审计局依法出具了审计报告，提出了处理和整改意见。区医保局组织进行了认真整改，加强了基金支出和定点医疗机构的管理，部分问题已整改到位。

益阳市审计局

2021年1月26日