根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，经市委审计委员会批准，益阳市审计局派出审计组，自2020年6月1日至7月17日，对赫山区医疗保险基金进行了专项审计。现将结果公告如下：

一、基本情况

（一）赫山区医疗保障局机构职责情况。

1.职责职能情况。赫山区医疗保障局是政府工作部门。全面落实市委、区委关于医保工作的部署要求，在履行职责过程中坚持和加强党对医保工作的集中统一领导。其主要职能是拟定全区医疗保障制度的政策，并组织实施；贯彻实施医疗保障基金监督管理办法和全区医疗保障筹资和待遇政策；指导实施城乡药品、医用耗材、医疗服务设施等医保目录和支付标准；监督全区医疗保障经办和公共服务体系、信息化建设；执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策；监督实施药品、医用耗材的招标采购政策。

2.机构设置情况。内设机构有办公室、待遇保障与医药服务管理股、基金监管与大病救济股、政策法规与行政审批股、稽核与医药价格股。下设机构赫山区医疗保障事务中心。

3.人员编制情况。赫山区医疗保障局行政编制5名，设局长1名，副局长2名，局机关在编人数5人。下设医疗保障事务中心全额拨款事业编制25名，在编人数25人。

（二）医保资金收入、支出和结余情况。

1.城乡居民基本医疗保险基金。

2019年度会计报表反映，基金收入53459.86万元，其中：社会保险费收入16028.26万元、财政补贴收入37008.45万元、利息收入423.15万元，基金支出55008.86万元，其中：社会保险待遇支出51127.39万元、大病保险支出3881.47万元，期间结余-1549万元，上年结余29952.05万元，年末累计结余28403.05万元。

延伸审计2020年6月30日会计报表反映，基金收入30856万元，基金支出30013.59万元，期间结余842.41万元，2020年6月末账面累计结余29245.46万元。

截止2020年6月30日应列未列支出10308.49万元，其中：基金支出1107.91万元、定点医疗机构暂扣款2923.22万元、省外就医与省级平台基本医疗保险费1883.45万元、意外伤害保险公司应付款420万元、区外住院补偿款275.17万元、门诊统筹3698.74万元。

审计调增应列未列基金支出10308.49万元，审计审定2020年6月30日累计结余18936.97万元。

2.城镇职工基本医疗保险基金。2019年度会计报表反映，基金收入20903.18万元，其中：基本医疗保险费收入10967.37万元，个人账户医疗基金收入9172.11万元，离休人员医疗基金收入50.4万元，二等乙级以上残军医疗基金收入183万元，大病统筹基金收入459.74万元，意外伤害医疗基金收入70.56万元，基金支出15845.49万元，其中：基本医疗保险统筹基金支出7450.57万元，个人账户医疗基金支出6876.19万元，离休人员医疗基金支出756.18万元，副县级以上退休人员医疗基金支出9.39万元，二等乙级以上残军医疗基金支出8.92万元，大病统筹基金支出555.26万元，意外伤害医疗基金支出188.98万元。期间结余5057.69万元，上年结余22046.11万元。

2019年9月依据湘医保发〔2019〕9号文件和《益阳市医疗保障局关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关事项的通知》规定，该局将生育保险基金转入城镇职工基本医疗保险基金中，城镇职工医疗保险基金2018年末累计结余22046.11万元，生育保险基金2018年末累计结余998.14万元，账务合并后，2019年期间结余5057.70万元，2019年末累计结余28101.94万元。

延伸审计至2020年6月30日会计报表反映，基金收入6596.48万元，基金支出6977.16万元，期间结余-380.68万元，2020年6月末账面累计结余27721.26万元。

截止2020年6月30日应列未列支出金额2818.6万元，其中：基金支出2167.21万元，异地就医365.7万元，区内定点医疗机构暂扣款285.69万元。

审计调增应列未列支基金支出2818.6万元，审计审定2020年6月30日累计结余24902.66万元。

二、审计评价意见

赫山区医疗保障局从医保政策制度、医疗保险体系、医疗保险服务能力三方面做到了推进和健全。

（一）医保政策制度推进落实方面。

1.基金筹集到位。

2019年度城乡居民基本医疗保险参保727024人，筹资标准740元/人，基金总额53459.86万元。

2019年度城镇职工基本医疗保险参保37640人，基金总额20903.18万元。

2.基金运行平稳。

2019年度城乡居民基本医疗保险住院补助141281人次，住院率为19%，住院总费用83000万元，可报费用66000万元，住院报销40200万元，可报比例为80%，实报比例为60%。

2019年度城乡居民大病商业保险受理案件5992起，补偿3703万元；城乡居民意外伤害保险受理案件5463起，补偿1496万元。

2019年度扶贫一站式结算共补助32717人次，补偿14686万元，区内定点医院综合保障后实际报销比例为90%；区内外定点医院住院综合保障后实际报销比例为85%。

2019年度城镇职工基本医疗保险住院补助8730人次，总费用9130.89万元，支出6246.17万元，可报比例89%，实际报销比例68%。离休住院466人次，总费用484.41万元，实际报销467.54万元。异地就医480人次，总费用1186.09万元，实际报销640.78万元，可报比例70%，实际报销比例54%。

（二）医疗保险体系健全方面。

1.坚持“应保尽保，互助共济”的基本原则。

2019年城乡居民基本医疗保险完成了筹资参保任务，基本做到了应保尽保。全年参保总人数达72.7万人。

2019年城镇职工基本医疗保险全年参保人数3.76万人。

2.坚持“协议服务，总额控制”的管理办法。区医保局与医院药店签定了服务协议书，明确了双方的职责和服务范围，规范双方服务行为。在费用控制方面，根据年初确定的预算额度，按月拨付，超支部分在基金平稳运行的基础上给予适当补偿。

3.坚持“政策倾斜、医疗扶贫”的惠民理念。落实精准扶贫的政策，尽量做到了对贫困人口的政策倾斜，2019年度贫困人口住院基本医疗补偿报销在同等条件下提高10%、大病报销起付线降低50%；开展就医结算“一站式”服务。特殊困难群体的优惠政策落实到位，五保户、三无人员、孤儿在不收取起付线的前提下，住院费用报销比例达到95%。实施了29种重大疾病的单病种包干结算；落实了106种单病种付费；提高了大病二次补偿的报销比例；对重大疾病的63种门诊特药进行了补偿。

（三）医疗保险服务能力方面。

1.坚持“加强督查，严惩违规”的监管手段。为了确保基金的安全运行，与定点医疗机构和定点零售药店签订了服务协议，规范医疗服务行为。按照相关政策，定期与不定期，网上审核、现场稽查、病历抽查、人脸识别远程查房等方法对全区协议医疗机构和协议零售药店进行稽核。2019年共稽查协议医疗机构672次，处以违规扣款129.28万元，对违规情节严重的3家协议医疗机构暂停服务协议。稽查协议零售药店（门诊医疗机构）410家次，处以违规扣款6.68万元，对3家违规情节严重的协议零售药店暂停服务协议。

2.坚持“优化服务”的工作作风。

（1）实现了省外异地就医备案和直接结算。省外就医电话或小程序备案，出院后可在住院医院直接结算，方便外省就医医保报销。

（2）完善了一站式平台建设。根据精准扶贫政策要求，建立了一站式窗口，完善了一站式平台，为贫困患者报销提供了便捷的服务。

（3）规范了报销窗口的管理。给患者家属解答政策，坚持公平、公正的处理各类报销问题。

但审计发现，赫山区医疗保障局在医保基金筹集、支出等方面还存在一些问题，需要采取措施予以纠正和规范。

三、审计发现的主要问题及处理意见

（一）基金筹集方面存在的问题。

1.2019年在职工医保与城乡居民医保间重复参保6506人。

2.益阳市赫山区2017年至2019年度低保和特困人员群体共计212人次未参保。

（二）基金支出方面存在的问题。

1.2019年度离休人员、副县级退休人员医疗保险基金挤占城镇职工基本医疗保险基金779.49万元。

2.2019年1月城镇职工医疗保险基金中使用门诊发票列支副县高知、离休人员等特殊人群2018年度住院费用292.75万元。

（三）定点医疗机构违规收费方面的问题。

1.定点医院违规收费91.22万元。

2.康兴缘大药房七里桥店个人账户违规刷卡0.92万元。

（四）其他方面存在的问题。

1.定点医院药品往来款与药品销售企业往来相差3000.4万元。

2.大病意外保险基金亏损399.72万元。

上述问题，市审计局依法出具了审计报告，提出了处理和整改意见。赫山区医保局、益阳市第三人民医院、沧水铺中心卫生院进行了认真整改，加强了基金筹集和往来款项的及时清理，部分问题已整改到位。

益阳市审计局

2021年1月26日