益阳市南县医疗保险基金专项审计结果公告 益审公开〔2021〕12号
点击数:    时间:2021-02-05
     

 

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定,经市委审计委员会批准,益阳市审计局派出审计组,自2020年6月1日至7月10日,对南县医疗保险基金进行了专项审计。现将结果公告如下:

一、基本情况

(一)益阳市南县医疗保障局机构职责情况。

南县医疗保障局于2019年3月20日挂牌成立,机构规格为正科级。整合了县人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、意外伤害保险职能,发改局的药品和医疗服务价格管理职能,民政局的医疗救助等各项职能。核定机关行政编制7名,设局长1名,副局长2名,股级职数4名。现有工作人员16人。内设办公室、待遇保障股、基金监管股、政策法规股。

下设医疗保障事务中心为医保局所属副科级公益一类事业单位,内设综合股、财务股、业务股、参保登记股、信息股5个股室。核定全额事业编制32名,现有24人(含正式职工19人,临聘人员5人)。设主任1名,副主任3名。

(二)职工医保收入、支出和结余情况。

2019年城镇职工基本医疗保障基金(以下简称“职工医保”)参保人数共28007人(其中在职职工14224人,退休人员13783人),待遇享受情况:住院人数5822人次,门诊人数30316人次。基金收入总计9987.27万元,其中:保险费收入9725.2万元,其他收入262.07万元(利息收入及铺底资金);支出总计8811.95万元,其中:住院支出4584.80万元,门诊支出4227.15万元;收支两抵结余1175.32万元。年末滚存结余7297.71万元,其中统筹基金结余4385.24万元,个人账户基金结余2912.47万元。2020年1至6月职工医保(合并生育保险基金)收入总计4503.47万元,其中:保险费收入4210.57万元,其他收入292.79万元(利息收入70.89万元及铺底资金收入221.9万元),合并生育收入0.11万元;支出总计3676.48万元,其中:在职支出1530.03万元,退休支出2146.45万元;收支两抵基金结余826.99万元。期末滚存结余10052.26万元。

2019年城乡居民医疗保险基金(以下简称“城乡居民医保”)参保人数共605588人,待遇享受人数109787人次。基金收入总计45252.48万元,其中:个人缴纳13346.62万元,中央财政补助25192.46万元,省级财政补助4408.68万元,市县财政补助1889.43万元,其他收入415.29万元(利息收入);支出总计46196.09万元,其中:基本医疗待遇支出41807.20万元,购买大病保险支出4388.89万元;收支两抵结余-943.61万元。年末滚存结余15257.62万元。2020年1至6月城乡居民医保参保人数共574130人,收入总计31493.98万元,其中:个人缴纳14352.93万元,财政补贴收入16956万元,利息收入139.69万元,其他收入45.36万元(省飞行检查扣款);支出总计20496.03万元,其中:基本医疗待遇支出17887.17万元,大病保险支出2608.86万元;收支两抵结余10997.95万元。期末滚存结余26255.57万元。。

2019年生育保险基金参保人数共15497人,缴费标准为工资基数的0.5%。基金收入464.9万元,其中:社会保险费收入415.42万元、利息收入49.48万元。支出705.37万元(社会保险待遇支出)其中:生育医疗费(住院费用)68.83万元、生育津贴636.54万元。当年结余 -240.47万元,基金累计结余1927.56万元。生育保险基金2020年已并入职工医保。

城镇职工大病意外保险2019年参保人数共28560人。缴费标准180元/人.年,其中个人缴纳140元/人.年,单位缴纳(大病医疗互助)40元/人.年(特困企业应由财政负担)。基金收入459.56万元,其中:社会保险费收入451.3万元(大病收入372.56万元、意外收入78.74万元),利息收入8.26万元(活期利息)。支出434.23万元(投保支出),其中:大病投保支出(人民财产保险)222.76万元(不含抵减以前年度投保结余返还41.71万元)、意外投保支出(太平洋保险)211.47万元。当年收支结余25.33万元。累计滚存结余36.93万元。2020年1至6月收入合计381.48万元,其中:社会保险费收入379.38万元,利息收入2.10万元。支出150.95万元(投保支出)。当期收支结余230.53万元。累计滚存结余267.46万元。

城乡居民大病保险2019年参保人数共605588人。缴费标准2019年1-9月50元/人.年,2019年10-12月65元/人.年,共计保费3255.03万元,由南县医疗保障事务中心委托中国人民财产保险股份有限公司南县分公司承办。2019年累计赔付3124.33万元,保险公司承办手续费130.20万元,结余0.50万元返还医保基金专户。

城乡居民大病保险2020年参保人数共574130人,缴费标准65元/人.年。根据益阳市医疗保障局、益阳市财政局《关于上解城乡居民大病保险基金的通知》(益医保函〔2020〕9号按上年参保人数50%上解1968.16万元至益阳市财政局大病保险资金账户。

城乡居民意外保险2019年参保人数共605588人,缴费标准25元/人.年,共1513.97万元,由南县医疗保障事务中心委托中国人民财产保险股份有限公司南县分公司承办,从城乡居民医保基金中切块拨付。城乡居民意外保险全年支出1320.66万元,其中待遇支出1138.98万元(享受待遇人次3384人),保险公司承办手续费181.67万元,结余193.31万元返还医保基金专户。城乡居民意外保险2020年由益阳市医保局统筹实施。

二、审计评价意见

审计结果表明,2019年至2020年上半年,南县较好地落实了党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医药卫生体制改革的决策部署,深化医疗、医保、医药联动改革,在加强医保基金管理使用的同时,保障了患病群众的就医需求。

(一)推进落实医保政策制度。

一是通过机构改革职能整合,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障服务体系,优化职责分工和职能分配;二是重点实施健康扶贫战略,对全县建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保障范围,对个人缴费部分由财政全额补贴,在县定点医疗机构实行贫困人口先诊疗后付费制度,并提高了医保报销比例和封顶线,困难群体的获得感明显提升。

(二)医疗保险体系更加健全。

在重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病的基础上,坚持总额控制,按照“预算管理、总额控制、人头包干、统筹调节”的原则提高基金保障能力,积极完善“一站式”结算机制和两岗两审制度。开展自查自纠加强基金监管,不断加强基金筹集管理使用,推进生育保险和职工基本医保合并实施,规范医疗救助资金管理;充分利用地方电视台、微信、公众号、电子显视屏、宣传单等渠道,加大对医保政策的宣传力度,在提高人民群众医疗保障等方面取得了成效。

(三)医疗保险服务能力稳步提高。

一是加强医保文明服务窗口建设,通过制度完善和学习,提高工作人员服务意识,对医保服务大厅进行维修改造,方便群众办理业务;二是制定了《南县医疗保障事务中心内部控制暂行办法》《一次性告知制度》《受理投诉举报制度》等内控制度,建立并完善了主要业务工作流程和风险防控措施;三是大力简化办事环节,优化服务流程,实现了基本医疗+大病保险+医疗救助一窗受理,进一步提升“一站式服务”水平。

三、审计发现的主要问题及整改情况

(一)基金管理方面的问题。

1.医药费结算汇总表手续不完善。

2.账户设置不合规。

(二)基金筹集方面存在的问题。

1.部分应参加职工医保人员参加城乡居民医保。

2.多收新生儿城乡居民医保参保费16.64万元。

3.特困企业职工欠缴大病意外保险。

(三)基金支出方面存在的问题。

1.未及时结算省内异地就医费用。

2.公共卫生支出挤占医疗保险基金。

3.未按实际人数拨付体检费。

(四)定点医疗机构违规收费方面的问题。

1.部分公立医院违规收费16.81万。

2.抽查的民营医院存在违规收费和收费不规范行为。

对上述问题,市审计局依法出具了审计报告,提出了处理和整改意见。南县医保局和南县人民医院等单位组织进行了认真整改,加强了基金筹集和往来款项的及时清理,部分问题已整改到位。

益阳市审计局

2021年2月5日

 
     
     
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