益阳市审计局2023年10月至12月对2021年1月至2023年9月市本级基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）基金进行了专项审计调查。根据《中华人民共和国审计法》第二十四条规定，现将结果公告如下。

　　一、基本情况

　　（一）医保基金管理部门机构职责情况。

　　益阳市医疗保障局（以下简称市医保局）是正处级行政单位，主要职责是拟定全市医疗保障制度的政策、规划和标准并组织实施；负责监督管理医疗保障基金，贯彻实施医疗保障统筹和待遇政策；实施城乡药品、医用耗材和医疗服务设施等医保目录和支付标准，贯彻实施其相关收费政策；监督药品和医用耗材的招标采购和制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施等。

　　市医保局局机关内设办公室、待遇保障科和基金监督科等5个科室。设有事务中心、稽核中心、结算信息中心3个二级机构。行政及参公编制48名，全额拨款事业编制12名。

　　（二）医疗保险参保情况。

　　2021年全市基本医疗保险参保437.14万人，其中，城镇职工医保参保39.93万人，城乡居民医疗保险参保397.21万人。

　　2022年全市基本医疗保险参保395.53万人，其中，城镇职工医保参保41.81万人，城乡居民医疗保险参保353.72万人。

　　2023年1月至9月全市基本医疗保险参保384.63万人，其中，城镇职工医保参保41.81万人，城乡居民医疗保险参保342.82万人。

　　（三）医保基金收入、支出和结余情况。

　　1.城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险基金）收入、支出和结余情况。

　　2021年全年，基金收入共计169534.78万元，为年初预算的111.44%，其中：保费收入148966.01万元，利息收入4327.41万元，财政补贴收入634万元，其他收入15065.1万元，转移收入542.26万元。支出共计143966.91万元，为年初预算的104.13%，其中：基本医疗保险待遇支出138377.23万元，其他支出4801.17万元，转移支出788.51万元。当年收支结余25567.87万元，年末累计结余265750.2万元。

　　2022年全年，基金收入共计177987.65万元，为年初预算的106.74%，其中：保费收入154572.92万元，利息收入4677.08万元，财政补贴收入1696.52万元，其他收入16978.72万元，转移收入62.41万元。支出共计153997.59万元，为年初预算的103%，其中：基本医疗保险待遇支出152902.52万元，其他支出422.27万元，转移支出672.8万元。当年收支结余23990.06万元，年末累计结余289740.27万元。

　　2023年1月至9月，基金收入合计147705.5万元，其中：保费收入130050.11万元，利息收入1775.51万元，财政补贴收入1384.29万元，其他收入14235.78万元，转移收入259.81万元。支出合计108819.76万元，其中：基本医疗保险待遇支出108050.84万元，其他支出66.46万元，转移支出702.46万元。当年收支结余38885.74万元，年末累计结余328626.01万元。

　　2.城乡居民基本医疗保险基金收入、支出和结余情况。

　　2021年全年，基金收入共计328665.59万元，为年初预算的95.87%，其中：保费收入105407.12万元，利息收入2150.44万元，财政补贴收入219604.29万元，其他收入1503.74万元。支出共计363701.75万元，为年初预算的107.16%，其中：基本医疗保险待遇支出303551.46万元，城乡大病保险支出29030.06万元，其他支出31120.23万元。当年收支结余-35036.16万元，年末累计结余73343.81万元。

　　2022年全年，基金收入共计441313.73万元，为年初预算的124.16%，其中：保费收入208844.83万元，利息收入1794.47万元，财政补贴收入229409.07万元，其他收入1265.36万元。支出共计352899.55万元，为年初预算的97.06%，其中：基本医疗保险待遇支出310793.15万元，城乡大病保险支出38086.53万元，其他支出4019.87万元。当年收支结余88414.18万元，年末累计结余161757.99万元。

　　2023年1月至9月，基金收入合计235163.62万元，其中：保费收入27407.64万元，利息收入1664.16万元，财政补贴收入205470.93万元，其他收入620.89万元。支出合计238554.36万元，其中：基本医疗保险待遇支出212001.3万元，城乡大病保险支出26208.8万元，其他支出344.26万元。当年收支结余-3390.74万元，年末累计结余158367.24万元。

　　2023年12月，市医保局委托第三方会计师事务所对2021年、2022年商业保险公司承保相关医保基金业务情况进行清算，第三方会计师事务所出具了专项审核报告。根据清算结果，2021年，医保基金应冲减基金支出382.25万元，2022年，医保基金应冲减支出3604.45万元。

　　二、审计评价

　　市医保局贯彻落实中央决策部署和各项政策要求，推进医保政策制度落实和医疗体系健全，探索DIP支付方式改革，2020年10月，被列入全国71个区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市之一，在优化医保公共服务效能，促进医保服务向基层延伸方面取得了较好的成效。但此次审计也发现，我市基本医疗保险基金在筹集、管理和使用等方面还存在DIP制度执行不严格、定点医疗机构收费不规范、手工零星报销审核不严等问题，需要加以纠正和改进。

　　三、审计查出的问题及处理意见

　　（一）医疗保险基金管理情况。

　　医保基金市级统筹后，南县因预算编制不精准存在资金缺口。

　　（二）医疗保险基金使用情况。

　　1.待遇审核支付方面。

　　一是市医疗保障事务中心手工零星住院报销审核不严，涉及医保基金4887.94元。二是赫山区医保事务中心手工零星住院报销审核不严，涉及医保基金48061.4元。三是市医疗保障事务中心双通道药品手工报销审核不严，涉及医保基金81960.34元。四是南县医保局手工报销审核不严，将门诊透析费用作为住院费用予以报销，涉及医保基金10535.51元。

　　2.医疗费用结算方面。

　　部分定点医疗机构存在重复收取医疗费用、多收取床位费、分解住院、低标入院致过度诊疗、超标准收取医疗费用、重复收取空调费7302元、违规提标出售药品、违规收费等问题；部分药店存在串换药品套取医保基金等问题。

　　3.医疗药品管理不规范。

　　部分定点医疗机构存在药品出入库手续不规范的情况。

　　（三）医疗保险基金运行管理情况。

　　1.DIP制度执行不严格，年度清算特殊病例单议实际数量超过文件规定标准。

　　2.主张商保合同约定权益不及时，影响基金增值收益。

　　（四）其他管理方面的问题。

　　个别区县医保事务中心对保险公司窗口手工报销缺乏必要监管。

　　四、审计建议

　　（一）加强统筹谋划，规范基金收支。

　　（二）健全内控制度，提升管理水平。

　　（三）依法监督管理，维护基金安全。

　　对上述问题，益阳市审计局依法出具了审计报告，提出了处理和整改意见，市医疗保障局对上述问题逐项进行了整改，大多数问题已经整改到位。